Patients : Formulaire de demande de report de RdV

Madame, Monsieur,

Afin que le service choisi puisse prendre en compte votre demande de report, veuillez remplir le formulaire suivant puis cliquez sur envoyer. Ces éléments permettront d'annuler le rdv et de revenir vers vous pour le nouveau rdv (les champs suivi d'un astérisque sont obligatoires) :

Informations Personnelles :
Obligatoire
Obligatoire
ObligatoireFormat non valide
Date au format JJ/MM/AAAA
Ne mettre que des chiffresIl manque des chiffresTrop de chiffre
Ne mettre que des chiffresIl manque des chiffresTrop de chiffre
Informations liées à votre demande :

Consultation ou Examen* :

Choix impossibleSélectionnez un élément

   Une valeur est requise.


Si vous avez des précisions à ajouter à votre demande de nouveau rdv (horaire pour vous rappeler, nom d'un médecin, préférence de jour ou d'horaire, etc.) :

Si votre demande concerne une demande de rdv, cliquer ici

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